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Claim Submission Form

Pfizer Préférence - Formulaire de demande de remboursement/Claim Submission Form

* Champ requis / Required Field

Exemple/Example : 589936XXXX
*

Photographiez ou numérisez votre reçu. / Take a picture or scan your prescription receipt.

Formats acceptés : tiff, pdf, jpg, jpeg, png et gif; la taille des fichiers doit être inférieure à 10 Mo. / Accepted format tiff, pdf, jpg, jpeg, png and gif, maximum size of the files should be less than 10mb.

Veuillez confirmer votre adresse postale aux fins de remboursement. Please confirm your mailing address for the reimbursement.