Pfizer Preference

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Merci de l’intérêt porté au programme Pfizer Préférence! Veuillez fournir les renseignements demandés ci-dessous, en plus d’une copie du reçu de caisse de votre médicament Pfizer, pour que nous puissions traiter votre demande. Thank you for your interest in the Pfizer Préférence program! Please provide the following information, including a copy of your pharmacy receipt for your Pfizer medications, in order for us to process your claim:

Claim Submission Form

Pfizer Préférence - Formulaire de demande de remboursement/Claim Submission Form

* Champ requis / Required Field

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Adresse courriel/Email : *

Votre numéro de certificat/Your Certificate Number : *

Exemple/Example : 589936XXXX

Téléversez votre reçu/Upload your receipt :

Photographiez ou numérisez votre reçu. / Take a picture or scan your prescription receipt.

Formats acceptés : tiff, pdf, jpg, jpeg, png et gif; la taille des fichiers doit être inférieure à 10 Mo. / Accepted format tiff, pdf, jpg, jpeg, png and gif, maximum size of the files should be less than 10mb.

Veuillez confirmer votre adresse postale aux fins de remboursement. Please confirm your mailing address for the reimbursement.

Adresse/Street Address : *

Ville/City : *

Province/Province : *

Code postal/Postal Code : *

Le programme Pfizer Préférence est uniquement offert au Québec et la couverture peut varier selon la marque du médicament et le régime d’assurance du patient. Le programme couvre une partie du coût du médicament. Les frais d’exécution d’ordonnance sont exclus. † Pour participer au programme Pfizer Préférence, vous devez avoir en main une ordonnance valide d’AccuprilMD, d’AccureticMD, d’AriceptMD, d’AromasinMD, d’ArthrotecMD, de CelebrexMD, d’EffexorMD XR, de LipitorMD, de LyricaMD, de NorvascMD, de RelpaxMD, de XalacomMD, de XalatanMD ou de ZoloftMD.

M.D. de Pfizer Inc. ou d’une de ses sociétés affiliées, utilisées sous licence par Pfizer Canada inc.

Pfizer Préférence is available only in Quebec and coverage varies by brand and by patient plan. The program covers for a portion of the medication cost. Dispensing fees excluded. † In order to participate in the Pfizer Préférence program, you must have a valid prescription for Accupril®, Accuretic®, Aricept®, Aromasin®, Arthrotec®, Celebrex®, Effexor® XR, Lipitor®, Lyrica®, Norvasc®, Relpax®, Xalacom®, Xalatan® or Zoloft®.

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